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2. 醫療技能的经济學
醫療市場不像其他行業，其整體趋向是，技能越前進，代價就越贵。起首，更先辈、便捷的装备使得檢測和醫治更加便利（一個较着的例子是枢纽關頭内窥镜查抄）。其次，患者不會由于高價而挑三拣四。高價老是象征着醫治更平安、结果更佳。此外，消费者在接管醫療辦事前，极可能不晓得價格。
除较着的长處念頭，病院和大夫選擇高價装备另有另外一個缘由。好比，万一珍妮斯有個三长两短，那末病院和大夫還可辩護說，失事前咱们已尽了最大尽力，利用了最昂贵的装备。
“咱们利用CT是為了自保。”斯坦福病院四周的另外一家病院的CEO奉告我，“好比說，若是有人摔交撞到頭——只要他们說到頭這個字——咱们就選擇最安妥的方法。咱们不成能由于做過量檢測而遭告状。”
他點出了醫療變乱诉讼的問題。大夫和院方為防止變乱而做的過剩查抄，遠超赔付的本钱。有些人會以防止诉讼為捏词而赚黑心钱。醫療變乱诉讼鼎新方案若是要得到樂成，那就必需要為大夫供给避風港。要由同業来果断診療是不是得當。只有如许，患者的辩解状師经常使用的辩辞——“大夫本该多做些甚麼”——才不會成為敲诈的東西。
奥巴马醫療法案的草案推出時，共和党人就用美白牙膏推薦,這類醫療變乱诉讼来否决鼎新。终极，鼎新法案在變乱诉讼方面碌碌無為。
關于訂價表，病院经常使用的辩解词是“慈善”。斯隆凯特林癌症中間首席運营官约翰·顾恩說，“咱们收取非醫保患者高额用度是用来补助贫民的。”
看一看病院的财政状态就晓得這只是遁词。第一，固然斯隆凯特林癌症中間和不少病院都有针對贫民的救助规划（斯坦福病院則没有），但付出高额用度的偏偏是這些既没有联邦醫保也扶芳茶,没有私家醫保的贫民；第二，訂價表的代價與病院的現實本钱差距庞大，即便醫保患者可以打折，病院的利润仍是高得惊人。
简直，在联邦醫保和私家保险公司赐與扣頭的环境下，病院终极收到的款目，要比原账单上所摆列的数额低很多。斯坦福最後收到了收入的35%摆布利润，而這也是大多病院的赢利。（斯隆凯特林癌症中間和安德森癌症中間凭仗其聞名品牌與保险公司举行了倔强协商，可以拿到约莫50%）
但是，無论扣頭何等利害，訂價表上的代價之高、與本钱相干的斟酌之缺失，致使了唯一無二的美國式成果：数以千计的非红利機構酿成了高利润、高知名度的行業，鱼與熊掌兼得。一方面，這些病院雷同于低危害的根本性公用奇迹单元，另外一方面，他们像從事高危害行當的企業家那样，付出高薪给辦理层。
就像處所上的電力公司同样，主顾離不開他们的產物，而且在别處得不到。他们被保险公司或大夫指导去了某家病院，或，本地只有這一家病院。但是與電力公司分歧的是，病院的利润没有任何羁系做。
即使如斯，病院仍是深受爱好的處所性慈善機構。
因而咱们看到，在天下的小村镇和都會，處所性的非红利病院或许做着本地最佳的买卖、每一年净赚数万万美元、付出其非大夫辦理者十万或百万年薪是廣泛征象。作為非红利機構，這些病院召募捐钱，而他们一年一度用来作秀的慈善晚宴凡是被視作重大的消息事務。
可是，慈善赠款只是他们经济根本的一小部門：在斯坦福病院客岁的收益表中，只有略跨越1%的金额来自捐献。那些標價199.5美元的驗血和耗费数千美元的CT扫描才是真實的利润来历，即便将醫保扣頭斟酌在内。
按照最新的退税记實，截至2011年9月的财年，位于中等都會、辦事工具中享有高扣頭联邦醫保和醫療补助的病人比例高达50%的斯坦福病院，得以净赚6300万美元（经訂價表所有扣頭前是4亿9500万美元）。12.7%的利润率，會讓其他業者妒忌不已。
斯坦福病院快要5亿美元的業務收入也使得它成為该市最樂成的當地谋划者。究竟上，该院的進账跨越了斯坦福市的税收总额。這家病院是一家比它地點都會更大的公司。
這家病院的财產之雄厚，其實不是甚麼特例。天下所有非红利病院的均匀利润率是11.7%，而這還包含了那些赔钱的非红利病院。别的，斯坦福的12.7%業務利润率是在病院向辦理层付出一笔笔高薪後计较的，這此中包含付出给其财務主管的74.4万美元和院长的186万美元。
究竟上，麦肯锡在美國银行緊身提臀褲,的协助下汇总了总有病院的财務陈述举行钻研後發明，全美2900家無需付出所得税的非红利病院终极的業務利润率，比那1000家红利性病院扣除所得税身分後的業務利润率更高。一言以蔽之，在醫療保健范畴，非红利機構比红利機構更赚钱。
虽然如斯，像斯坦福如许的病院仍是可以或许用他们使人怜悯的非红利身份掠夺长處。在與醫療保健相干的赤字削减的辩說延续升温之際，美國病院协會在一家名為“Mike Allen’ Playbook”的華盛顿内幕陈述上天天打告白，向國會施压：不得削减给病院的開支，由于這将危及病院面向贫民的“393亿美元”的無偿就診，而這笔款额今朝由病院经由過程慈善項目支持。按照病院用来计较慈善就診本钱的公式计较，這笔钱约莫是它们2010年总收入的5%。
按照美國國税局的划定，非红利機構可以赚的比花的多。他们只是不克不及够将利润额分给持股人——缘由很简略，他们底子就没有持股人。
那末，這些富有的非红利機構们拿這麼多利润怎样辦呢？正如咱们在你追我赶地用上涨的膏火来建讲授楼、增长课程的非红利大學中所看到的同样，病院用這些钱改良和扩充装备（虽然美國的病床数目已颠末多），采辦更多器械，雇佣更多員工，供给更多辦事，买下竞争敌手，并由于辦理的显著扩展而给高层加薪。與大學分歧的是，在醫療保健范畴，增加更具备可延续性。醫療保健乃至被看做是比高档教诲更首要的必须品。與高档教诲的另外一分歧點在于，在醫療保健范畴，代價的透明度是很低的——即便有透明度，處于任何一個地域的病院所面對的竞争都要小很多。别的，病院通常為该社區最大的用人单元之一——乃至没有之一，是以本地不會有几多人埋怨其突飛猛涨的收入。
客岁12月，當《纽约時報》刊载了一篇消息，描写联邦當局减少赤字可能會威逼到病院经费，布朗克斯區（從属于纽约市——察看者網注）的一家大型非红利病院體系蒙特菲奥（Montefiore）醫療中間院长史蒂芬-萨耶尔埋怨說：“减少辦事供给方的经费，就是减少受益者的长處……這不是’狼来了’。”
現實上，按照病院的最新公然税務返還来看，萨耶尔或许才是在上演狼来了的那一個——该病院2010里的業務利润是1.968亿美元。在25.86亿美元的收入中，有99.4%来自病人，0.6%来自基金召募勾當和其它慈善捐赠。要晓得，萨耶尔院长执掌的的企業范围是布朗克斯區最聞名的企業——纽约扬基棒球队——的6倍之多。固然了，在不影响主顾辦事的条件下，萨耶尔可以降降某些高管的巨额薪水：他本身的，406万5千美元；或他的财務总监之一（324.3万美元）、副院长（222万美元）或牙科主任（179.8万美元）。
珍妮斯被斯坦福病院開出的账单震動了。她無力付出，因而在網上找了一名本地女性，她是那些自称為“醫藥账单状師”的新兴财產中的一員。他们的职责是帮忙人们浏览和理解他们的账单，并千方百计削减用度。“病院都晓得账单只是個虚構罢了，或最少只是會商起頭的一個出發點，以是你要跟他们讨價還價，”在自家辦公室為珍妮斯的账单做交涉的卡塔琳·葛恩兹如许說。她之前是一家病院的收费部分的投诉和谐員。
葛恩兹是“理赔專業助手同盟”的一員，该组织如今在全美有约莫40名成員。此外一個叫做“美國醫藥账单状師”的组织约莫有50名成員。每位状師一年為處置40到70起醫療用度胶葛的案子。如许每一年统共约5千名患者接管這類咨询辦事。而其布景，則是成百上万万有着不异懊恼的美國人，這也诠释了為甚麼每一年60%的小我停業申請表格與醫療费有關。
“我只要跟他们說，患者已筹备好付钱，但驗一次血或X光查抄300美元嫌贵，他们直接可以给我贬價30%到50%。”葛恩兹說，“他们在病院里做驗血和x光透視就像分發瓶装水同样，他们本身清晰這一點。”
在来往返回数個德律風以後（葛恩兹按每小時0.97美元向珍妮斯收费），斯坦福病院将其账单减至一半。珍妮斯总账单由2.1万美元减至1.1万美元。大大都大夫千篇一律。
可是救護車公司的底線則是，珍妮斯经由過程每個月分期付出25美元的方法共缴纳995美元的乘坐用度。“救護車历来不接管讨價還價。”葛恩兹說。
斯坦福抢救醫療辦事中間的一名辦理职員向珍妮斯征收了958美元的救護車上門接送费和每英里9.38美元的盘费，暗示“咱们的價码都是由國度按照各地域的环境划定的”，并称公司是自力谋划。這與趋于交融的潮水是相左，眼下，几家私募公司正在投資華尔街阐發師们所說的“红利率日渐飛腾的行業”。整體来讲，客岁的救護車抢救辦事業務额跨越120亿美元，這比好莱坞一年的票房总收入還要高10%。為一段4英里的救護車車程预付1000美元，或理應只需15美元、却要價199.5美元的驗血上享受50%的扣頭，或半價付出可能毫無用場的7997.54美元的负荷測試，這些事例都不是甚麼奇谈怪论了。但是，葛恩兹說，“我不會逐条逐条地看待账单。我只是减掉一些用度。病人们凡是被账单震動了，不大白票据在說甚麼，在催债人敦促得無路可走的情景下接洽到我。是以他们布满感谢感動。為甚麼要奉告他们還在付冤枉钱呢？那會讓他们肉痛的。”
摔一跤，9400美元
醫藥账单状師其實不老是樂成。讓咱们看看艾米莉娅·吉伯特：這位校車司機與康涅狄格州最受人尊重的非红利機構產生了争执，该病院從CT扫描的用度中大捞特捞，而且回绝就其在訂價表上的標價做任何妥协。2008年6月一個夏夜，她在位于菲尔地的家中後院滑倒，脸着地。現年66岁的吉伯特如今每周仍在為那次醫療账单付款。那時她流了不少鼻血，因此被送到了桥港病院的抢救室。
與纽黑文市的格林威治病院和圣拉斐尔病院同样，桥港病院病院如今由耶鲁大學纽黑文醫療體系所有，此體系自豪地具有各色簇新装备。虽然耶鲁大學和耶鲁纽黑文是两個分歧的實體，耶鲁纽黑文病院是耶鲁醫學院的讲课病院，而包含耶鲁校长理查德列文在内的大學代表也是耶鲁大學纽黑文醫療體系董事會的成員。
“我在那邊呆了约莫六個小時，直到三更，”吉伯特回想道，“大部門時候都干等着。我约莫见到了住院醫師15分钟，不外我做了不少的化驗。”
究竟上，吉伯特就她的頭部、胸部和脑部做了3個CT扫描。脑部扫描显示出她的鼻子有极细的裂纹。单单CT账单就要價6538美元。（如如有联邦醫保，它将為這三個付出825美元。）一名大夫就阐發這些扫描提出收取261美元。
吉伯特做了一個和珍妮斯同样的肌钙卵白驗血——联邦醫保的代價是13.94美元，珍妮斯在斯坦福病院則付了199.50美元。吉伯特只驗了一次。桥港病院比斯坦福病院多收20%：她得付出239美元。
账单上另有一些联邦醫保和任何保险公司都不會為之付出任何金额的項目：根基仪器、邦迪胶布、乃至静脉打针所用的针管。按照联邦醫保律例和大大都保险合约条目，這些應當属于病院征收的举措措施费，吉伯特為抢救室的用度交了 908美元。
吉伯特的总账单是9418美元。
“咱们认為訂價表是彻底公道的，”耶鲁纽黑文康健體系掌管付费人瓜葛的高档副总威廉·杰基說，“它的公道在于，所有人被征收同样的钱。乃至联邦醫保也會得出和這個病院收到的账单彻底同样的金额。固然了，咱们针春联邦醫保或此外保险公司是不是會免付、少付某些金钱有分歧的放置，可是每小我的起步金额是同样的。”當被問及訂價表對肌钙卵白驗血如许的項目代價是若何计较的時，杰基說他“没有细致的领會”但會想法子晓得。以後，他复兴說，“從来都是這個代價，将咱们谋划病院的全方位本钱都斟酌了進去。”
按照联邦當局的财報，2010年，桥港病院病院总收入4.2亿美元，红利5200万美元。從中来看，方才離任的总裁拿了180万美元。其母體耶鲁纽黑文醫療體系的掌舵人年薪是250万美元，這比耶鲁大黉舍长列文的160万美元年薪要高58%。
“你真的不克不及比力這两個事情，”耶鲁纽黑文病院常務副院长說，“把病院去跟大學比力，就像比力苹果和橘子。運营一個病院體系要繁杂很多。”現實上，由四家病院组成的醫療體系和耶鲁大學的预算差未几。列文要辦理3900名員工，申請（并利用）数万万美元的當局钻研帮助，和190亿美元的資產，更不要說接收14000名耶鲁醫學院和其他黉舍學生的教诲。固然，列文的事情要比耶鲁纽黑文醫療體系最小的单元——184個床位的格林威治病院——的CEO事情沉重很多，尔後者的年薪比孩子節日禮物,列文還高11.2万美元。
“當我拿到账单，我差點就直接回病院去了，”吉伯特回想道，“我那時喘不外气来。”更令她震動的是，她的雇主供给来自全美最领先的信诺公司（Cigna）的保险,而吉伯特获得的是一個重要為低薪者供给保险的叫做星桥公司（Starbridge，信诺旗下的子公司）。這将吉伯特归為了数百万個像西恩·瑞兹那样的美國人：具有康健保险，但是究竟上得不到任何本色性的保险項目。
星桥公司每次只给吉伯特報销2500美元，剩下的约莫7000美元就由她本身想法子。康涅狄格州划定（每一個州都有本身的醫补政策），吉伯特每個月1800美元的收入對醫补来讲過高了。她還說，她向病院申請的财政帮忙也被拒绝。耶鲁大學從属纽黑文病院的盖奇坚称，吉伯特历来没有向院方申請過财政帮忙，而吉伯特也确切没向我供给任何申請书。
2009年9月，連续串的催债德律風催债無果後，病院将她告上了法庭。吉伯特找到醫療账单状師贝斯·摩根。摩根阐發了账单上的收费項目，并将這些項目與保险公司愿意付出的扣頭率加以比拟。在前两次法院调處环节，桥港病院状師對峙請求全额付款，可是吉伯特和摩根分歧意。在第三次也是最後一次调處环节中，吉伯特获知，若是她可以當即付款的话，可以享受20%的扣頭。可是她暗示按照摩根的建议，欠账总额仍是太高。“咱们也许應當给更多扣頭，”盖奇认可，“可是那時咱们的状師只晓得咱们欠了几多钱，殊不知道欠的這些钱是原價仍是打折後的代價。”
2011年7月11日，法官裁决，吉伯特付出的总额在本来欠款的根本上减去500美元。（减去的是根基醫療装备的用度）法官裁决她每周還20美元，一共還6年。吉伯特感觉，訂價单上的代價難以置信。
一天高达8.7万美元的門診费
按理說，讓病人在入院的统一天出院是削减開支的好法子。門診病人不占用病房，也不必要昂贵的全天候察看和顾問。這就是為甚麼上世纪90年月联邦醫保依照病院的醫治項目付费，而不是按照病人在病院里待的時候是非。保险公司也鞭策病院尽快讓病人出院或不讓他们在病院留宿。同時，非侵入性腹腔镜手術等技能的應用也有助于促成從住院病人到門診病人的變化。
到2010年，病人的均匀住院天数已较着下跌，而門診量的增长則更加显著。不外，這其實不是鼎新者所指望的，為了省钱，真實的缘由偏偏相反。
專家估计，如今的門診辦事與不少隐性利润挂钩。麦肯锡的钻研陈述称，每一年高达7500亿美元的逾额醫保费中，門診中的各類用度占了三分之二。大夫、實行室和診所（包含供给CT扫描或化驗血的診断性診所）都介入此中；本日手術和化療等醫治項目也都包括在内。按照麦肯锡的查询拜访，門診抢救的均匀利润率是15%，而非抢救門診的利润率高达35%。另外一方面，住院醫療的利润率仅為2%。說白了，住院醫療對非营利性病院来讲，几近就是不红利的。而門診醫療至關有益可图。
“一間手術室的用度是固定的，”一位议員经济學家诠释道，“你天天多收治10%或藏紅花雪蓮護墊貼,20%的門診病人，這會對收入發生直接影响。”
2011年，史蒂夫·H去奥克拉荷马市仁爱病院就醫的履历很能阐明問題。在他眼里，本身的病彷佛没甚麼大不了的：去病院里醫治一下背痛的错误。
史蒂夫是一名30多岁的蓝领，在本地一家零售店事情。他在2011年夏曾咨询過仁爱病院的專家，對方奉告他必需在他背部植入一個刺激器。好動静是，得益于先辈技能，全部進程一天就可以完成。（最新的联邦文件显示仁爱病院63%的手術是针對門診病人的。）
史蒂夫的主任大夫筹算利用美敦力公司出產的“康速牌”（RestoreUltra）神经刺激器，该公司位于明尼阿波利斯市，年贩卖收入达160亿美元，當属世界上最大的醫療技能公司。美敦力公司官網许诺說，“康速牌神经刺激器经由過程定制療酵素黑咖啡,法選擇一個或多個傳输引線，由其為脊髓供给神经刺激。”我没有可以或许采访到史蒂夫，但按照弗吉尼亚州塞勒姆市的一名醫療账单專家派特·帕勒姆說 （這位專家為斯蒂夫参保的保险公司供给咨询），史蒂夫那時并無扣問该神经刺激器會耗费几多钱，由于保险公司會為他供给每一年上限為6万美元的醫療保险规划，而昔時的這笔钱斯蒂夫還没用几多，余额约莫另有4.5万美元摆布。帕勒姆說：“他大要想着，在慈祥病院待一天也花不了几多钱，難不可天天能花掉五万、十万？”
史蒂夫行将碰着在数百万美國人醫療保险单上的绝不起眼的脚注：保费的上限（有時辰是按年计较、有時辰是按人的一生计较），即在病人向保险公司索取的抵偿用度上，有着必定的限定。在奥巴马醫療政策下，2013年後，绝大大都醫療保险里都不成以再含有上限。這或许會帮到像史蒂夫同样的人，但這也是在此醫療政策下保险费會飛涨的缘由。
史蒂夫的醫療账单包含了當天他在慈祥病院接管手術所發生的一切通例用度及老例的加價用度。此中一個項目為 “標识表记標帜皮膚利用费”，收费3美元。這個項目實在就是用一支笔在史蒂夫的背上描出以後做手術将切割的部位，而這支笔大要是可轮回操纵的罢。除此以外，另有31美元的 “手術台皮带利用费”，即用宽而厚的皮带将史蒂夫固定在手術台上所發生的用度。在這一項的下方，另有32美元的 “毛毯取暖和费”，即用毛毯垫在手術台上為患者保暖而發生的用度。固然，這条毛毯必定是轮回操纵的。就算病院用了一条极新的毛毯，在易趣购物網上才卖每条13美元罢了。再往下4行，是39美元的 “外科醫師事情服费”，即為患者主刀的外科醫師在手術時所穿的事情服费。一样的事情服，在網上，180美元可以买30件。上述這些用度，不管是國度老年人醫保系统仍是任何大型的醫療保险公司都不會為参保人付出；這些用度统称為醫療装备利用费，仅此一項，史蒂夫這一次手術便花去了6289美元，但這些杂费其實毫無事理可言。
共计来讲，史蒂夫為這些根基的醫療和外科手術用品所付出的账单為7882美元。除此以外，他還需付出1837美元的 “藥品一般分類”费，此中的藥品包含杆菌肽 （108美元）。但這已是史蒂夫面對的所有問題中最佳解决的了。
耗费最大的項目是美敦力公司的神经刺激器，這也是慈祥病院從史蒂夫手術中得到的最大利润。该項目標耗费是49237美元。
据另外一家病院的首席财政官所說，美敦力公司神经刺激器的批發代價“约為1.9万美元”。而因為慈祥病院是一家重要的連锁病院，它采辦该刺激器的代價還能低落5%至15%摆布。假如慈祥病院采辦一台神经刺激器花了1.9万美元，那末在将它卖给史蒂夫師长教師後，病院方面净赚了3万多美元，邊際利润率高达150%。病院在為昂贵的可植入醫療器械訂價時常常有一個配合點：即病院凡是以购买该装备本钱的2.5倍将其出售给患者，這使得病院的利润率連结在150%摆布。
正如史蒂夫在接到他的醫藥费单時所發明的那样，仅仅由于神经刺激器，他的保险就已跨越了年度付出上限。他的账单总额是86,951美元。在他的保险付出了第一個4.5万美元後，他仿照照旧欠4万多美元，而這還不算大夫開出的账单。（我没有瞥见史蒂夫的大夫開出的账单。）
仁爱病院為上帝教慈善修女會所有。按照美國國税局最新的免税慈善機構档案，它的任務是“经由過程改良康健状态，完成耶稣療救毕生的职责”。慈善修女會會員在中西部地域具有31家連锁病院及300家診所联号，而且在堪萨斯州托皮卡市有一家位于名叫柏林惠勒（Berlin-Wheeler Inc.）的醫療账单催债公司。俄克拉马州的诸多法院都有针對仁爱病院病人的诉讼，而原告恰是柏林惠勒公司。据其最新的纳税申報单显示，截至2011年6月30日，慈善修女會會員連锁病院俄克拉马州分院财年收入為3.37亿美元。此中3400万美元為利润。那是在付给10名董事每人30多万美元後的数值，也包含给本地官員的78.4万美元和给病院院长的43.8万美元。
這份陈述不包含监視善良康健中間（Mercy Health）的官員。该中間從属于俄克拉马州的仁爱病院。慈善修女會的全数連锁病院那年的总收入為42.8亿美元。位于密苏里州斯普林菲尔德市（该市生齿為16万人）的病院年收入為8.807亿美元，利润3.19亿美元。美國國税局记實了仁爱病院总公司董事的收入，包含與其相干的各非获利性機構。据仁爱病院档案显示，中間总裁兼首席履行官林恩·布里顿（Lynn Britton）收入為193万美元，履行副总裁迈拉·奥布琼（Myra Aubuchon）收入為370万美元。仁爱病院的七位董事人均收入是100多万美元。仁爱病院的税務档案還包含一份来自安永管帐師事件所的审计，审计末端显示，该連锁供给的慈善醫療福利占其上一年收入的3.2%。不外，审计員指出，這一数值是基于所有账单的用度，而不是仁爱病院供给响應辦事的現實付出，即價目表上的訂價。假如仁爱病院的現實本钱是價目表訂價的1/10——或许更少——所有慈善醫療福利現實付出占仁爱病院1%年收入中的3/10，即42.8亿美元中的1300万美元。
仁爱病院的網站上列出了它的18人媒體团队。蕾切尔·赖特（Rachel Wright）是团队中的一員。我事前發给了她几個問題，包含關于补偿和仁爱病院针對柏林-惠勒及史蒂夫（為庇護其隐私，我改掉了他的姓名和去病院看病的日期）的催债举動，赖特奉告我說，不管是布里顿仍是其别人都没法答复這些問題。 |
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